Постпункционный синдром после эпидуральной анестезии

Боль в спине при осложнениях регионарной анестезии

Осложнения при соблюдении техники проведения эпидуральной и спинальной анестезии встречаются достаточно редко. Они могут быть связаны с неправильным определением показаний и противопоказаний к манипуляции, а также с обострением ранее существовавших проблем.

  • Постпункционный синдром чаще возникает после проведения спинальной анестезии, но может развиться и после эпидуральной, если в ходе манипуляции была повреждена твердая мозговая оболочка. При этом через отверстие в ней часть цереброспинальной жидкости оттекает в эпидуральное пространство, в результате чего развивается ликворная гипотензия. Основным проявлением постпункционного синдрома является сильная головная боль, особенно в положении стоя. Болезненность в спине при этом пациентов, как правило, не беспокоит.
  • Эпидуральная гематома может быть следствием непреднамеренного травмирования сосуда во время проведения эпидуральной или спинальной анестезии, но чаще всего возникает у пациентов с пониженной свертываемостью крови. Именно поэтому делать регионарную анестезию при наличии коагулопатии не нужно. При этом в первые сутки после манипуляции начинает болеть позвоночник и мышцы в месте укола, затем, по мере роста гематомы, могут присоединяться неврологические симптомы, связанные со сдавлением спинномозговых корешков: онемение или парестезии в ногах, слабость мышц, нарушения мочеиспускания и дефекации, проявления, схожие с синдромом конского хвоста. Лечение этого осложнения должно быть начато как можно раньше.

Нарушения свертывания крови могут являться причиной такого осложнения, как эпидуральная гематома

  • Синдром конского хвоста может развиться как следствие эпидуральной гематомы или повреждения нервных волокон при нарушении техники проведения спинальной анестезии. При этом ощущается сильная боль в месте укола, которая распространяется по ходу нервных корешков, как правило, в ногу. Помимо этого, отмечается задержка мочеиспускания или недержание мочи, запор или, напротив, непроизвольное отхождение газов и кала. При появлении клинических признаков синдрома конского хвоста после проведения регионарной анестезии требуется неотложное лечение.
  • Непреднамеренное повреждение связок межпозвоночного сустава и мышечный спазм как реакция на манипуляционную травму также могут стать причиной болевого синдрома в спине вследствиии эпидуральной анестезии. Она редко бывает сильной и длительной, и при условии рациональной нагрузки на позвоночник проходит самопроизвольно. Сколько может длиться дискомфорт, связанный с травмой связок или мышечным спазмом, и как долго будет протекать заживление, зависит от соблюдения двигательного режима и уровня нагрузки на позвоночник.

Незначительная боль в месте укола в 1-2 сутки после эпидуральной анестезии – норма; сильная болезненность в сочетании с онемением или слабостью в ногах и другими необычными симптомами – признак осложнений, требующих неотложного лечения.

Сколько бы раз не проводилась эпидуральная анестезия пациенту со здоровым позвоночником, при условии соблюдения техники манипуляции, проблем не возникнет. А вот существовавшие ранее в скрытой форме заболевания и синдромы проявиться могут.

Осложнения эпидурального обезболивания при полостных операциях

Применение эпидурального обезболивания при хирургическом вмешательстве проводится для частичного обезболивания отдельных областей тела больного, в дополнение к общему наркозу и для купирования постоперационного болевого синдрома. Анестетики, опиотики и другие препараты, применяемые для наркоза, могут оказывать побочное действие на организм пациента. Конкретные осложнения в этом случае зависят от нарушения дозировки, неправильного проведения процедуры, индивидуальных особенностей состояния здоровья.

Многие осложнения, появляющиеся после эпидурального обезболивания, со временем проходят без лечения или легко устраняются при помощи медицинских препаратов. К ним относятся:

  • дрожь;
  • зуд и мурашки по всему телу;
  • падение артериального давления;
  • частичная или полная обездвиженность;
  • боли в спине;
  • частичное онемение или потеря чувствительности в случае повреждения нервных волокон.

Серьезные проблемы создает обрыв катетера, через который вводится анестетик. В этом случае необходимо провести специальное хирургическое вмешательство, чтобы извлечь обломившийся конец, застрявший в спинномозговом канале.

Ошибка при введении эпидурального укола, приводящая к травмированию кости, вызывает впоследствии сильные боли в области позвоночника и спины. Для их устранения необходим специальный курс лечения.

Головные боли после применения эпидурального наркоза могут иметь различный порог интенсивности. Если они возникают как побочный эффект введенного анестетика, то их легко купировать. Со временем синдром проходит. В случае, когда эпидуральная игла прокалывает твердую спинномозговую оболочку, чтобы избавить пациента от головных болей, приходится проводить пункцию повторно. Когда случайный прокол будет заблокирован, болевой синдром постепенно пройдет.

Возникшие судороги и трудности при отправлении естественных надобностей (особенно при мочеиспускании) поможет устранить прием надлежащих препаратов. Дополнительно назначается курс физиотерапии и других целебных процедур.

Опасное последствие эпидурального наркоза — проникновение обезболивающих веществ в ткани спинного мозга. В этом случае введенные препараты поднимаются по каналу, расположенному вдоль позвоночного столба. Это приводит к нарушению дыхательного процесса и может вызвать недостаток кислорода.

При попадании анестезирующего раствора в цереброспинальную жидкость возникает блокада нервных окончаний спинного мозга — тотальный спинальный блок. В дополнение к нему развиваются повреждения ствола головного мозга. Это серьезное осложнение, требующее проведения специальной реанимации.

Кровотечение в эпидуральном пространстве, вызванное неосторожным обращением с катетером или специальной иглой, может вызвать паралич нижней части тела, потерю двигательной активности. В некоторых случаях помочь пациенту не удается.

Введение анестетика под чрезмерным давлением вызывает нарушение сосудов, проходящих через эпидуральное пространство. Следствием этого является образование и последующее разрастание гематомы. Для ее устранения требуется медицинская помощь.

Противопоказания к проведению процедуры

Основные противопоказания к применению перидурального наркоза это:

  • аллергические реакции на вводимые средства;
  • травматический шок;
  • туберкулезный спондилит;
  • гнойничковые и язвенные поражения в области позвоночника;
  • органические заболевания ЦНС;
  • повышенная чувствительность к отдельным составляющим обезболивающего раствора;
  • сердечно-сосудистый или постегеморрагический коллапс;
  • деформация позвоночного столба повышенной сложности;
  • непроходимость кишечника;
  • детский возраст;
  • чрезмерный вес;
  • расстройство сердечно-сосудистой системы;
  • кахексия;
  • заболевания и повреждения позвоночника.

Нарушения слуха

Хотя субклиническое или даже определяемое клинически снижение слуха после спинальной анестезии известно давно, мало кто из молодых анестезиологов знает о такой возможности. Одни авторы считают, что, по юридическим соображениям, следует предупреждать об этом пациентов перед спинальной анестезией, другие — что это лишь приведет к ненужному страху.

Частота. Клинически значимые субъективные нарушения слуха: его снижение, звон, жужжание или гудение в ушах — выявлены (без аудиометрии) у 0,4 % пациентов после 9277 спинальных анестезий. Аудиометрически снижение слуха на одно или оба уха выявляют у 10-50 % больных, но клинически заметное снижение — менее чем у четверти из этих 10-50%.

Механизм. Причина снижения слуха, как и постпункционной головной боли, — ликворная гипотензия. Эндолимфа улитки внутреннего уха сообщается с субдуральным пространством головного мозга, а перилимфа — с субарахноидальным пространством мозга. Ликворная гипотензия после спинальной пункции нарушает работу кортиева органа.

Факторы риска те же, что и для постпункционной головной боли: возраст пациента, калибр и модель иглы.

Почему нарушения слуха наблюдаются реже, чем постпункционная головная боль? Потому что, во-первых, эти нарушения могут быть субклиническими, во-вторых, у 7 % взрослых имеется анатомическая обструкция водопровода улитки, а у 30 % — функциональная его обструкция. У них изменения ликворного давления не передаются перилимфе. Этим же объясняются случаи односторонних нарушений слуха.

Клинические проявления:      снижение слуха, звон, жужжание или гудение в ушах — встречаются редко. При аудиометрии чистыми тонами снижение слуха выявляется значительно чаще, причем больше в диапазоне низких частот, что объясняют меньшей толщиной и большей податливостью базальной мембраны ближе к верхушке улитки, где происходит трансдукция низкочастотных звуков.

Дифференциальная диагностика. Нечаянная пункция оболочек спинного или головного мозга как причина нарушений слуха возможна при межлестничной блокаде плечевого сплетения, альвеолярной или инфильтрационной блокаде в стоматологии.

Синдром Меньера (эндолимфатическая водянка) проявляется также звоном или шумом в ушах и снижением слуха (механизм похож, но базальная мембрана улитки смещается не из-за низкого давления перилимфы, а из-за высокого давления эндолимфы), однако раньше появляются и более выражены вестибулярные нарушения.

Операции на ухе и любые операции под общей анестезией, особенно с искусственным кровообращением, также могут приводить к нарушениям слуха.

Ототоксичность присуща ряду медикаментов: петлевым диуретикам (фуросемиду, буметаниду, этакриновой кислоте), антибиотикам (аминогликозидам, эритромицину, ванкомицину), аспирину, нестероидным противовоспалительным средствам (кеторолаку, напроксену, пироксикаму), противоопухолевым средствам (цисплатину, винкристину, винбластину).

Лечение: устранение ликворной гипотензии (как при постпункционной головной боли). Обычно эффективна эпидуральная пломбировка аутокровью.

Прогноз. Нарушения слуха после спинальной пункции проходят бесследно более чем в 95 % случаев. Необратимые нарушения очень редки.

Последствия эпидурального наркоза при родах

При превышении необходимой дозы анестетика у роженицы могут возникнуть:

  • токсическое воздействие на головной мозг;
  • резкое снижение артериального давления;
  • развитие судорожного синдрома;
  • нарушение дыхательного процесса;
  • остановка сердца.

Постпункционный синдром после эпидуральной анестезииПри недостаточно высокой квалификации специалиста, вводящего анестетик, игла или катетер, используемый при проведении процедуры, может травмировать корешки нервных окончаний спинного мозга. При несоблюдении необходимого уровня стерильности вокруг места введения средства начинается заражение и воспалительный процесс. Очень часто в подобной ситуации начинается септический менингит.

Резкое снижение артериального давления вызывает общую слабость, тошноту, рвотные позывы. В этом случае для стабилизации состояния бывает достаточно коррекции давления при помощи специальных препаратов.

В случае ошибки при введении анестетика возможен прокол твердой оболочки спинного мозга. Это вызывает сильные постпункционные головные боли и общую слабость. Поэтому бывает предписан постельный режим и абсолютный покой, как минимум на сутки.

При попадании значительной дозы анестезирующего раствора в кровяной сосуд возникает сильная внутрисистемная интоксикация. Травмирование корешков спинного мозга приводит к развитию сильных болей в спине и в позвоночнике. В этом случае возможно также ограничение двигательной активности.

Консервативная терапия

Врачебный прогноз при постпункционном синдроме всегда благоприятный. Это состояние не требует особого лечения и всегда исчезает самостоятельно. Чтобы симптомы исчезли как можно быстрее, пациент должен пить в течение дня не менее 3 – 4 литров жидкости. Также необходимо соблюдать строгий постельный режим.

Если в течение нескольких дней симптомы не проходят, а только нарастают, врач может порекомендовать начать принимать обезболивающие и транквилизаторы. В самых тяжёлых случаях может потребоваться внутривенное введение раствора натрия хлорида.

Кстати, вас также могут заинтересовать следующие БЕСПЛАТНЫЕ материалы:

Бесплатная книга «ТОП-7 вредных упражнений для утренней зарядки, которых вам следует избегать»
Восстановление коленных и тазобедренных суставов при артрозе — бесплатная видеозапись вебинара, который проводил врач ЛФК и спортивной медицины — Александра Бонина
Бесплатные уроки по лечению болей в пояснице от дипломированного врача ЛФК . Этот врач разработал уникальную систему восстановления всех отделов позвоночника и помог уже более 2000 клиентам с различными проблемами со спиной и шеей!
Хотите узнать, как лечить защемление седалищного нерва? Тогда внимательно посмотрите видео по этой ссылке .
10 необходимых компонентов питания для здорового позвоночника — в этом отчете вы узнаете, каким должен быть ежедневный рацион, чтобы вы и ваш позвоночник всегда были в здоровом теле и духе. Очень полезная информация!

Факторы риска, зависящие от врача

Поза пациента во время пункции и сразу после нее, по-видимому, не влияет на риск головной боли.

Доступ: парамедианный (околосрединный) сложнее в исполнении, но реже приводит к головной боли.

Ориентация среза иглы Quincke: лучше латерально, при парамедианном доступе — и вентрально. Хотя современные данные сканирующей электронной микроскопии показывают, что эта игла при любой ориентации среза образует одинаковые U-образные лоскуты, напоминающие вскрытую жестяную консервную банку, клинические данные говорят о меньшем риске постпункционной головной боли.

Мандрен в игле перед попаданием в подпаутинное пространство позволяет, во-первых, избежать заноса в него тканевой «пробки», во-вторых, получить ликвор сразу после извлечения мандрена (а если в игле была эта «пробка», потребуется напрасная повторная пункция), в-третьих, использовать «эффект ступеньки» иглы Quincke-point фирмы Beet on-Dickinson. Введение мандрена в иглу перед ее извлечением после инъекции может снизить риск головной боли.

Количество пункций: головная боль наблюдается значительно чаще после повторных пункций, чем после однократных. К тому же при повторных попытках возможен крючок на кончике иглы, рвущий оболочки.

После Эпидуральной анестезии сильные боли, что делать

№ 22 164 Невропатолог 28.07.2015

После эпидуральной анестезии начались сильные боли в пояснице, отказали ноги, сильно болит грудной отдел и плечи и ребра, такое ощущение что все отходит от позвоночника в организме очень большое воспаление! Прошу вас посоветуйте, что делать, а то я умираю на глазах, а у меня маленькая дочка! Помогите!

ОТВЕТИЛ: 28.07.2015 Марфа Петровна Моршанск 0.0 Врач

Здравствуйте. Сколько времени прошло? Возможно, что в спинальную жидкость попала инфекция. Нужно вас осмотреть, сдать анализ ликвора и общий анализ крови. ПРи необходимости выполнить МРТ.

ОТВЕТИЛ: 28.07.2015 Покровская Юлия Александровна Москва 0.0 Невролог, зав. отделением. Психотерапевт

сдайте общий анализ крови, чтобы исключить воспаление. Местно попробуйте обезболивающие мази. Что значит — отказали ноги? в них слабость? боли? До эпидуральной анестезии боли в спине беспокоили? Стрессы были?

После эпидуральной анестезии начались сильные боли в пояснице, отказали ноги, сильно болит грудной отдел и плечи и ребра, такое ощущение что все отходит от позвоночника в организме очень большое воспаление! Прошу вас посоветуйте, что делать, а то я умираю на глазах, а у меня маленькая дочка! Помогите!

После эпидуральной анестезии начались сильные боли в пояснице, отказали ноги, сильно болит грудной отдел и плечи и ребра, такое ощущение что все отходит от позвоночника в организме очень большое воспаление! Прошу вас посоветуйте, что делать, а то я умираю на глазах, а у меня маленькая дочка! Помогите!

Добрый день. У ребёнка (девочка 16 лет) болит поясница справа, боль отдаёт в правую ягодицу и в ногу правую. Уколы мы не ставили. Травмы поясницы, позвоночника тоже не было. Боль усиливается при беге, или при неловких движениях, так-же боль присутсвует когда ребёнок находится в неподвижном движение. И ещё у ребёнка при болях сильно болит болит правая нога на которую невозможно натсупить. Что это может быть?

Здравствуйте, у меня проблема следующего характера. Как-то я решила сделать растяжку не произведя предварительного разогрева мышц. Я сделала резкие наклоны вперед доставая до носков ног. И вдруг почувствовала ужасную боль толи в пояснице толи где кобчик (не знаю как часть тела правильно называется). Боль была как будто в меня втыкали нож. Разогнуться я не смогла, но постепенно пришла в себя. Боль такая была что в глазах мутнело. Со временем боль утихала, к врачу я не обращалась. Сейчас боль стал.

Здравствуйте. Мне 39 лет. С 2011 года беспокоит боль в спине. В пояснично-крестцовом отделе позвоночника. В течение последних двух месяцев беспокоили ноющие тупые боли в области поясницы слева боль отдает в левую ногу. Больно вставать с постели, больно поворачиваться на левую стороны, не могу лежать на спине. Резкая боль, отдающая в поясницу при чиханье. Лечилась: уколы амелотекс, хондрогард, боль ушла на неделю, а сейчас все снова болит. Есть результаты мрт сделанные 13. 04. 2017 года. Посовету.

18+ Онлайн-консультации носят информационный характер и не заменяют очной консультации врача. Пользовательское соглашение

Ваши персональные даннные надежно защищены. Платежи и работа сайта осуществляются c использованием защищенного протокола SSL.

Клиническая картина

Основной симптом – головная боль. Причём она имеет одну важную особенность – появляется только в вертикальном положении и полностью проходит, когда человек лежит. Боль носит импульсивный и поступательный характер и локализуется в области лба и затылка. Иногда может наблюдаться головокружение, звон, давление и пульсация в ушах, ригидность шеи. Боль становится более интенсивной при движениях головой или шеей, при кашле, в момент разговора или при смене положения тела.

В некоторых случаях может появиться тошнота, однако рвота не случается. Что касается повышения температуры тела, то она, как правило, остаётся в норме, хотя в некоторых случаях может повышаться до 37, 5 – 37,8 градусов. Иногда такая температура ошибочно диагностируется как воспалительный процесс в месте пункции.

Если в этот период будет произведено повторное исследование ликвора, то какой-то патологии найти не удастся. Единственное, что будет выявлено – это его пониженное давление. Другие же показатели, такие, как белок и лейкоциты, останутся в норме.

На протяжении многих лет исследования показали, что установить, как связан постпункционный синдром после эпидуральной анестезии с той или иной формой патологии, пока не удаётся. В то же время возникновение этого синдрома не зависит от того, какое время пациент после пункции будет проводить в постели и в каком положении. В некоторых случаях симптомы этого состояния возникают у тех, кто полностью соблюдает врачебные рекомендации и не проявляется у тех, кто эти рекомендации не выполняет.

Иногда для того, чтобы избежать такого осложнения, рекомендуется использовать самые тонкие иглы для пункции, которые только могут быть у врача. В то же время здесь также есть свои осложнения. Например, такие иглы во время процедуры очень легко гнутся, и могут осложнить саму пункцию.

Чаще всего такое состояние проходит само по себе, без применения какого-либо лечения через несколько дней. В более редких случаях симптомы могут сохраняться на протяжении двух – трёх недель.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Aromaa U., Lahdensuu M., Cozanitis D. Severe compli
cations associated with epidural and spinal anaesthesias
in Finland 1987–1993: a study based on patients insurance claims // Acta Anaesth. Scand. 1997. Vol. 41. P. 445–452.
2. Auroy Y., Narchi P., Messiah A. Serious complications related to regional anesthesia // Anesthesiology. 1997. Vol. 87. P. 479–486.
3. Bader A., Datta S., Gilbertson L. Regional anesthesia in women with chorioamnionitis. // Reg. Anesth. 1992. Vol. 17. P. 84–86.
4. Caplan R., Ward R., Posner K. Unexpected cardiac arrest during spinal anesthesia: a closed claims analysis of
predisposing factors // Anesthesiology. 1988. Vol. 68. P. 5–11.
5. Dahlgren N., Tornebrandt K. Neurological complications after anaesthesia. A follow-up of 18.000 spinal and epidural anaesthetics performed over three years // Acta Anaesth. Scand. 1995. Vol. 39. P. 872–880.
6. Freedman J., Li D., Drasner K. Transient Neurologic Symptoms after Spinal Anesthesia: An Epidemiologic Study of 1,863 Patients // Anesthesiology. 1998. Vol. 89. P. 633–941.
7. Giebler R., Scherer R., Peters J. Incidence of neurologic complications related to thoracic epidural catheterization // Anesthesiology. 1997. Vol. 86. P. 55–63.
8. Horlocker T., McGregor D. A retrospective review of
4767 consecutive spinal anesthetics: central nervous
system complications // Anesth. Analg. 1997. Vol. 84. P. 578–584.
9. Kane R. Neurologic deficits following epidural or spinal anesthesia // Anesth. Analg. 1981. Vol. 60. P. 150–161.
10. Moen V., Irestedt L., Raf L. Review of claims from the Patient Insurance: spinal anesthesia is not completely without risks // Lakartidningen. 2000. Vol. 97. P. 5769–5774.
11. Nociti J. The anticoagulation controversy continues: how big is the problem? // Highlights in regional anaesthesia and pain therapy. Special Edition World Congress on Regional Anaesthesia and Pain Therapy. Barselona, Spain, 2002. P. 192–195.
12. Schneider M., Ettlin T., Kaufman M. Transient neurolo-
gic toxicity after hyperbaric subarachnoid anesthesia
with 5% lidocaine // Anesth. Analg. 1993. Vol. 76. P. 1154–1157.
13. Tryba M. Epidural regional anesthesia and low molecular heparin // Anasth. Intesivmed. Notfallmed. Schmerzther. 1993. Vol. 28. P. 179–181.
14. Wheatley R., Schug S., Watson D. Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia // Brit. J. Anaesth. 2001. Vol. 87. P. 47–61.

Общие последствия

В результате прокола твердой оболочки спинно-мозговая жидкость изливается в эпидуральное пространство. При этом у пациентки может болеть спина и голова. Чтобы купировать неприятный симптом, применяют соответствующие медикаменты. Если болит спина, показана «кровяная заплатка».

Манипуляция заключается в пункции. В эпидуральное пространство вводится кровь пациентки (для пломбирования прокола спинномозговой оболочки). Такая процедура дает быстрый ощутимый результат. Для рассматриваемого наркоза характерен синдром длительного позиционного сдавливания. Такое осложнение связано с отсутствием чувствительности в ногах. Иногда происходит так, что при перекладывании роженицы с каталки на кровать подворачиваются нижние конечности.

Если медицинский персонал этого не заметит, а нога будет длительный период находиться в таком положении, последствия могут быть серьезными. После возвращения ног в нормальное положение развивается отек. Он может вызвать боль и затруднения в передвижении. В таких случаях показан прием наркотического обезболивающего препарата. Перед региональной анестезией рекомендуется удостовериться в том, что роженица положена на кровать правильно.

Постпункционный синдром после эпидуральной анестезии

Кесарево сечение с эпидуральной анестезией отрицательно сказывается на ребенке. На фоне нарушения кровотока плаценты у плода развивается гипоксия. При этом повреждается белое вещество головного мозга, наблюдаются отклонения в развитии центральной нервной системы. Ученые доказали, что у новорожденного малыша высокий бал по шкале Апгар. Гипоксия начнет проявляться ближе к 2 годам жизни ребенка.

Причины возникновения

Основная причина возникновения – ликворная гипотензия, которая появляется в том случае, если у пациента будет изъято небольшое количество этой жидкости. Также причиной может стать и попадание ликвора в мягкие ткани в районе прокола.

Такое состояние довольно просто предотвратить. Для этого рекомендуется в течение нескольких часов лежать на кровати на животе без подушки. Именно это является лучшим методом профилактики. Однако при снижении эластичности мозговых оболочек этот синдром может развиться даже в таком положении.

В то же время до сегодняшнего дня остаётся неясным, как именно развивается механизм этой патологии и что именно больше влияет на появление этих проявлений.

РЕЖИМ ПОСЛЕ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ

Некоторые исследователи считают, что постельный режим не предотвращает развитие постпункционного синдрома, и поэтому сразу после ЛП можно ходить. Однако большинство авторов делают вывод о необходимости постельного режима, а дискутируется его длительность и положение больного. В институте нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко принята методика при которой постельный режим выдерживается 3-4 часа. Больной находится в горизонтальном положении ничком (лежа на животе). Здесь уместно напомнить о внутричерепной гипотензии. Она чаще наблюдается у пожилых и у больных с длительной интоксикацией.Характерны общемозговая симптоматика (головная боль, тошнота, рвота, головокружение, шум в голове), в сочетании с вегетативной реакцией имеют характерную черту — ухудшение при попытке подняться

Важно создать покой, опустить головной конец, дать обильное теплое питье и (или) внутривенно капельно ввести плазмозаменители

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ

Факторы риска, зависящие от пациента

Возраст: чаще у молодых лиц — от 31 до 50 лет. Это объясняют либо большей эластичностью оболочки и растяжением отверстия в ней, большей податливостью эпидурального пространства и большей чувствительностью рецепторов сосудов головного мозга, либо большей подвижностью головного мозга, либо меньшим отклонением иглы Квинке от строго перпендикулярного направления.

Давно известно, что после 60 лет постпункционная головная боль наблюдается очень редко, а после 70 лет — практически не бывает. Что касается детей, то раньше считали, что у них головные боли бывают редко, но, по-видимому, о них просто меньше сообщали. В последние годы о них пишут все чаще.

Индекс массы тела: головная боль бывает чаще у худых, так как у полных выше внутрибрюшное и зависящее от него эпидуральное давление — ликвор у полных вытекает меньше.

Головные боли в анамнезе — риск постпункционной цефалгии вчетверо выше.

Пол: вдвое чаще у женщин, что объясняют большей эластичностью твердой оболочки и зиянием отверстия в ней и тем, что эстрогены повышают чувствительность рецепторов к субстанции Р.

Беременность: у родильниц как после кесарева сечения, так и после спинального обезболивания вагинальных родов (еще чаще, так как схватки и потуги увеличивают потерю ликвора через дефект оболочки). Это объясняется быстрым снижением внутрибрюшного давления, уменьшением кавальной компрессии, сужением эпидуральных вен и падением эпидурального давления — ликвор вытекает с большей силой.

Проявления

Эта боль, как правило, уменьшается при надавливании на область эпигастрия, так как при этом сдавливается нижняя полая вена. При этом врач надавливает правой рукой ниже правого края реберной дуги, подложив левую руку под спину больного, сохраняя такое давление около одной минуты (Шифман Е.М., 2004).

Начало боли: как правило, не сразу, а через сутки — двое, в 66 % случаев — в течение первых двух суток, в 90 % случаев — в течение первых трех суток, обычно — от 6 часов до 3 суток. Описаны казуистические случаи возникновения боли сразу после пункции, но это должно нацелить врача на поиски другой, более опасной причины.

Продолжительность: от 2—3 дней до 1—2 недель, если дольше — называют головной болью ликворного свища. Однако для нашей диагностики это не имеет значения, так как при осмотре мы не знаем, как долго будет длиться головная боль.

Локализация: двусторонняя, симметричная, как правило, лобно-затылочная, иногда с иррадиацией в оба надплечья. Если же боль стала асимметричной или появились любые признаки неврологической очаговости — следует тут же подумать о таком редком и опасном осложнении ликворной гипотензии, как внутричерепная субдуральная гематома.

Характер боли: давящий или пульсирующий.

Позиционные изменения: минимум в горизонтальном положении (лежа), максимум — в вертикальном (сидя или стоя) — главный патогномоничный признак. Усиливается эта боль также при любом натуживании и движениях головы.

Как правило, отмечается положительный признак Гютше (англ. Gutsche sign): в позе стоя при нажатии на живот (лучше в эпигастрии и правом подреберья — прижимаются ворота печени и нижняя полая вена, набухают эпидуральные вены, повышается эпидуральное и ликворное давление вокруг спинного мозга) в течение примерно минуты боль заметно уменьшается, но не всегда.

Возможны сопутствующие явления: ригидность шеи, звон в ушах, снижение слуха, фотофобия, тошнота, рвота, нарушения зрения. Но они вовсе не обязательны.

Отрицательные черты

К минусам эпидураного наркоза анестезиологи относят:

  • токсическое отравление из-за случайного попадания в кровь большой дозировки анестетиков. Подобное состояние может привести к летальному исходу;
  • наркоз не сработал либо оказал частичное воздействие (обезболивание одной стороны тела);
  • сложная процедура, поэтому требует высокого уровня профессионализма у врача-анестезиолога;
  • неправильный прокол может спровоцировать спинальный блок;
  • препарат воздействует на ребенка;
  • для анестезии характерно позднее воздействие. Поэтому кесарево сечение может откладываться на 20 минут;
  • низкое артериальное давление приводит к длительной гипоксии плода.

Внутричерепная субдуральная гематома

Если постпункционная головная боль не уменьшается, а приобретает новый характер (не зависит от положения тела и сопровождается очаговыми проявлениями), следует прежде всего подумать о возможности внутричерепной субдуральной гематомы. В литературе описано более полусотни таких случаев.

Причина. Под твердой мозговой оболочкой находятся так называемые «мостовые вены» (англ, bridging veins), по которым верхние вены большого мозга (лат. venae superiores cerebri) сообщаются с верхним сагиттальным синусом (лат. sinus sagittalis superior). Эти «мостовые вены» — короткие, тонкостенные и прямые (не извитые) — являются «слабым звеном» при проседании головного мозга вследствие ликворной гипотензии.

Постпункционный синдром после эпидуральной анестезии

При сильном натяжении эти вены могут разорваться, что приводит к образованию субдуральной гематомы, часто — со смещением головного мозга вбок.

Факторы риска: беременность, дегидратация, аномалии церебральных сосудов, сахарный диабет, хронический алкоголизм, коагулопатия или прием антикоагулянтов, повторные пункции, большое постпункционное отверстие.

Частота — примерно 1 : 500 000, чаще слева, почему чаще слева — не ясно. Возможны двусторонние гематомы. Обычно гематома возникает в теменно-затылочной или лобно-теменной области, но изредка — между полушариями.

Проявления: постпункционная головная боль, не облегчаемая консервативными мерами, меняющая характер с постурального на непостуральный (то есть уже не зависящий от положения тела) и сопровождаемая снижением уровня сознания, рвотой, очаговыми проявлениями: птозом, парезами, плегиями.

Диагностика требует тщательного неврологического обследования и срочной компьютерной или МР-томографии. Внутричерепная субдуральная гематома может развиться не только после дуральной пункции, но и при спонтанной интракраниальной гипотензии — болезни Шальтенбранда.

Лечение. На доброкачественное течение лучше не рассчитывать, поскольку внутричерепная субдуральная гематома угрожает жизни. Если сохраняется сознание и симптоматика не нарастает, толщина гематомы не более 1 см, нет смещения головного мозга, возможно лечение эпидуральной пломбировкой на фоне консервативных мер с повторными неврологическими и томографическими исследованиями.

Но при обширных гематомах или нарастании симптоматики (появление судорог, снижение уровня сознания) требуется неотложное хирургическое вмешательство для удаления гематомы.

Прогноз зависит от объема и расположения гематомы (при межполушарном расположении около четверти больных не выживает), а также своевременности диагноза и лечения.

Читайте так же
загрузка...