Блокада шейного сплетени

Методика блокады плечевого сплетения 1928

Блокада плечевого сплетения: межлестничный доступ

Б. Анатомия.Шейные спинномозговые нервы сливаются в стволы сзади от передней и средней лестничных мышц. На уровне перстневидного хряща через промежуток между этими мышцами (межлестничный промежуток) легко достичь фас­циального футляра плечевого сплетения и под­твердить контакт по парестезиям или с помощью электростимулятора (рис. 17-5). Место пункции проецируется на переднюю поверхность шеи в точ­ке пересечения наружной яремной вены и горизонтальной линии, соответствующей перстневидному хрящу. Близость звездчатого узла, диафрагмалъ-ного и возвратного гортанного нерва к месту пунк­ции объясняет высокую частоту непреднамерен­ной блокады этих структур. В межлестничном промежутке стволы располагаются вертикально, поэтому относительно высок риск неполной бло­кады нижнего ствола (локтевой нерв).

В. Методика выполнения блокады.Прежде все­го необходимо пропальпировать межлестничную бороздку. Больной лежит на спине, голова должна быть повернута на 30-45° в противоположную от места блокады сторону. Находят место пересечения наружной яремной вены с горизонтальной линией, соответствующей перстневидному хрящу; именно здесь очень часто пальпируется межлестничная бо­роздка. Если бороздка не определяется, то больного

Рис. 17-4.Блокада межреберно-плечевого нерва и медиального кожного нерва плеча

просят поднять голову (не меняя угла поворота): в этом положении хорошо контурируется и пальпи­руется задний край грудиноключично-сосцевидной мышцы. После того как больной расслабляет мышцы шеи, рука врача перемещается латерально — вначале в бороздку между грудиноключично-сосцевидной и передней лестничной мышцами, затем на саму пере­днюю лестничную мышцу и, наконец, в бороздку между передней и средней лестничными мышцами. Межлестничная бороздка выражена гораздо слабее глубокой борозды сзади от грудиноключично-сос­цевидной мышцы, поэтому пальпация должна быть очень тщательной. Кожу инфильтрируют раство­ром местного анестетика. Для блокады используют иглу с затупленными краями среза размером 25 G и длиной 1,5 или 4 см. Иглу вводят, минуя наружную яремную вену, почти перпендикулярно к коже с легкой девиацией в медиальном и каудальном направлении, до возникновения парестезии или мышечных сокращений при электростимуляции.

Г. Осложнения.При межлестничном, доступе близость позвоночной артерии определяет некото­рый риск внутриартериалъного введения раствора анестетика с последующим быстрым развитием

Блокада шейного сплетени

Рис. 17-5.Блокада плечевого сплетения: межлестничный доступ

Блокада плечевого сплетения: надключичный доступ

А. Показания.Использование надключичного дос­тупа позволяет обеспечить быстро развивающуюся и мощную блокаду дистальных отделов верхней конечности. При невозможности вращения в плече­вом суставе, что необходимо для подмышечной бло­кады, надключичный доступ с успехом применяет­ся при операциях на кисти. Относительно высокий риск пункции подключичной артерии и легкого не­сколько ограничивает энтузиазм сторонников ис­пользования этого доступа.

Б. Анатомия.Когда стволы сплетения приоб­ретают латеральное направление, предпозвоноч-ная фасция, которая покрывает как их, так и перед­нюю и среднюю лестничные мышцы, формирует фасциальный футляр для плечевого сплетения. Достигнув латерального края передней лестнич­ной мышцы, сплетение проходит между первым ребром и ключицей, прилегая к ребру, и входит в подмышечную область. Важным анатомическим ориентиром является точка максимально выра­женной пульсации подключичной артерии, кото­рая расположена в межлестничном промежутке сзади от ключицы. В этом месте сплетение плотно прилежит к фасции и почти горизонтально прохо­дит по верхней поверхности первого ребра.

Блокада плечевого сплетения: подключичный доступ

А. Показания.Идентичны показаниям для ис­пользования надключичного доступа.

Б. Анатомия.Преимущество этого доступа ос­новано на том, что в подключичной области, до входа в подмышечную область и кпереди от клю­вовидного отростка, нервные стволы плечевого сплетения располагаются компактно. На уровне середины ключицы сплетение находится прибли­зительно на глубине 4-5 см от поверхности кожи, позади и латеральнее подключичной артерии.

Блокада шейного сплетени

Рис. 17-6.Блокада плечевого сплетения: надключичный доступ

Г. Осложнения.Существует риск пневмоторакса, гемоторакса и хилоторакса (при левосто­роннем доступе), причем он выше, чем при исполь­зовании надключичного доступа. Тем не менее некоторые анестезиологи постоянно используют подключичный доступ.

Препараты

А. Местные анестетики. Все местные анестетики, используемые для блокад периферических нервов, подходят и для блокад ганглионарных. Поскольку при этом типе блокад моторный блок не важен (здесь нет соматических моторных волокон), при желании можно использовать разведенные растворы местных анестетиков (например, 0,25%-й бупивакаин, 0,5%-й лидокаин).

Б. Нейролитические препараты. Для нейролитической блокады ганглия с успехом применяются этиловый спирт и фенол. Этиловый спирт часто предпочтителен для использования вокруг больших сосудов (например, чревный блок), поскольку считается, что он с меньшей вероятностью может их повредить. Оба препарата вызывают непреднамеренное повреждение лежащих рядом нервных структур, например спинномозговых нервов или спинного мозга.

Показания

А. Автономные показания. Иногда блокады выполняют специально для прерывания активности симпатической нервной системы, в основном для создания вазодилатации с целью улучшить кровоток в определенной зоне или для лечения гипергидроза. Например, блокаду симпатической цепочки с успехом применяют для повышения кровотока в условиях сосудистой недостаточности, в частности у пациентов, которым хирургическая реваскуляризация не показана. Совсем недавно было показано, что блокада звездчатого ганглия эффективно вызывает длительное (от недель до месяцев) облегчение тяжелых «приливов», связанных с менопаузой.

Б. Сенсорные показания. По-видимому, сенсорные блокады чаще всего используют для лечения болей, вызванных злокачественными и незлокачественными опухолями. В этом контексте они используются не как блокада симпатического ганглия сама по себе; скорее, это попытка блокировать афферентные сенсорные волокна, идущие вместе с симпатическими волокнами и проходящими через или рядом с симпатическим ганглием.

Классическим примером может служить блокада чревного сплетения для лечения болей, вызванных злокачественными и незлокачественными опухолями в брюшной полости. Блокаду чревного сплетения в сочетании с межреберной можно использовать для операций на верхних отделах брюшной полости. Ганглионарные блокады также применялись для дополнения хирургической общей анестезии и обеспечения послеоперационной анальгезии.

Анатомия

А. Тела клеток симпатических преганглионарных нейронов лежат в боковых рогах серого вещества сегментов спинного мозга от Т1 до L2. Эти тела клеток получают сигнал от локальных вставочных нейронов (т. е. части симпатической рефлекторной дуги) и обеспечивают нисходящий контроль из центров ствола мозга.

Б. Симпатические преганглионарные нейроны из каждого сегмента спинного мозга идут в составе соответствующих спинномозговых нервов там, где они пересекают интратекальное и эпидуральное пространства. После выхода из спинального канала симпатические нейроны отходят от спинномозговых нервов в виде белых коммуникантных ветвей и входят в один из ганглиев симпатической цепочки, где они переключаются на один из трех путей :

1. Преганглионарный нейрон может образовать синапс с нейроном второго порядка (постганглионарным) в составе ближайшего паравертебрального ганглия (симпатическая цепочка).

а. Симпатическая цепочка «паравертебральных» ганглиев в основном имеет парные ганглии справа и слева на переднебоковой поверхности тел позвонков отТІдо L2.

2. Преганглионарный нейрон может проходить через паравертебральные ганглии и проходить краниально или каудально к синапсу с постганглионарным нейроном в другом локальном или удаленном паравертебральном ганглии.

а. Постганглионарные нейроны, исходящие из паравертебральных ганглиев, проходят через серые коммуникантные ветви и вновь соединяются с соседним спинномозговым нервом и идут с ним, обеспечивая симпатическую иннервацию тканей, иннервируемых этим нервом.

б. Частичное наложение в симпатической иннервации значительно, и одиночный спинномозговой нерв может нести симпатическую активность, исходящую из нескольких сегментов спинного мозга.

3. Преганглионарный нейрон может проходить через паравертебральный ганглий к синапсу с постганглионарным нейроном в превертебральный ганглий (например, верхний шейный, верхний брыжеечный) или надпочечник.

В. Сплетения. Слияния симпатических нервов и превертебральных ганглиев в грудной, брюшной и полости таза называются сплетениями. Существует в основном четыре различимых сплетения: сердечное, легочное, чревное и подчревное, которые иннервируют сердце, легкие, органы брюшной полости и органы таза соответственно.

1. Сплетения лежат вдоль передней поверхности тел позвонков или аорты и нервы, исходящие из них, идут вдоль ближайших кровеносных сосудов с которыми и достигают свих целевых органов.

Читайте так же
загрузка...